Tensionamiento del Ligamento Colateral Lateral (LCL) y Plicatura Capsular Postero Lateral en el Tratamiento de la Inestabilidad Postero Lateral Crónica de Rodilla. Descripción de una Nueva Técnica Quirúrgica.

Autores:

Dr. Juan M. Mosquera F.
Centro Médico la Carolina. Bogotá. Colombia.    
Dr. Manuel Mosquera A.
Centro Médico la Carolina. Bogotá. Colombia.    

Correspondencia a: email: mfma1032@gmail.com

El autor principal (MMA), declara conflicto de interés al ser instructor de cursos de rodilla de la empresa Promed-LATAM. 

INTRODUCCIÓN

La inestabilidad posterolateral (PL) crónica de rodilla es una enfermedad incapacitante generada por un tratamiento primario no exitoso o más comúnmente, por un diagnóstico inadvertido de la lesión¹. Usualmente se presenta asociado a otras lesiones de los ligamentos principalmente a la lesión del Ligamento cruzado posterior (LCP), seguido a lesión del cruzado anterior  (LCA) y como parte de las lesiones multi-ligamento².

El diagnóstico de la inestabilidad es primordialmente clínico, teniendo en cuenta que la resonancia no es el mejor examen para confirmarlo, debido a que en muchas ocasiones están presentes las estructuras principales que hacen parte de la esquina³: el ligamento colateral lateral (LCL), el ligamento poplíteo fibular (LPF) y el tendón del poplíteo (TP), los cuales son reportados usualmente como normales, pero han cicatrizado elongados generando la inestabilidad.

Una radiografía con stress en varo, podría confirmarnos una lesión del LCL si se observa una apertura mayor en milímetros del compartimento lateral comparado con el lado sano⁴.
 
El tratamiento convencional de la inestabilidad crónica postero lateral de rodilla sintomática, es la de reconstruir utilizando tendones, al menos dos de las tres estructuras anatómicas citadas anteriormente, realizando túneles en el área del epicóndilo del fémur y en la cabeza del peroné y en algunas técnicas, adicionando un túnel en la tibia^5,6. Todas las técnicas descritas han reportado resultados excelentes para el control del varo y la rotación externa^7,8,9.

En el consenso de expertos sobre el tratamiento de la inestabilidad postero lateral aguda de la rodilla del 2015¹⁰, se concluyó que las avulsiones de los ligamentos tenían buenos resultados si se reparaban, mas no si la lesión se encontraba en el tercio medio.  En estos casos el consenso recomendó repararlas y además agregar un injerto tendinoso tipo aumento o simplemente no repararlas y reconstruirlas con tendones, técnicas que comparativamente produce mejores resultados que solo repararlas. El mismo consenso recomendó realizar en casos crónicos, una osteotomía valguizante en la tibia si el varo es dinámico (thrust) antes de realizar la cirugía reconstructiva¹¹. 

Es una tendencia actual adicionar cintas ultra resistentes bajo el concepto del “Internal brace” ( IB) ®, en la cirugía reconstructiva y reparativa con buenos resultados.^{12,13,14,15,16}

En la literatura la mayoría de los trabajos reportados para el tratamiento de la inestabilidad postero lateral crónica, están basados en técnicas reconstructivas siendo las más populares el Larson modificado^17, el Arciero¹⁸ y el LaPrade¹⁹, las cuales las dos primeras reconstruyen el LCL Y EL LPF y la última además el TP, todas mostrando buenos resultados²⁰. Hay muy pocos trabajos publicados relacionados con plicatura capsular postero lateral^21,22 y no hay trabajos que mencionen técnicas de tensionamiento del LCL.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Las ventajas de la técnica quirúrgica propuesta son:

1. Utilización del tejido original
2. No necesidad de extraer auto o utilizar aloinjertos
3. No hay proceso de “ ligamentización”.
4. Se evita hacer túneles.
5. Se preserva el colágeno original.
6. Se mantiene la red vascular
7. Se preservan los mecano-receptores.

La racionalidad del procedimiento descrito consiste en que al estar presentes las estructuras de la esquina posterolateral pero elongadas, estas pueden:

1. Recuperar tensión si son acortadas, plicadas y reinsertadas.
2. Abolir la inestabilidad articular, manteniendo la anatomía normal de la rodilla.
3. Disminuir ostensiblemente la morbilidad del procedimiento sin afectar el buen resultado.

La técnica quirúrgica descrita está indicada en inestabilidad rotacional, en varo o combinadas, leves a moderadas y que las estructuras principales; LCL, LPF, TP estén presentes pero elongadas. 

El paso a paso de la técnica quirúrgica es el siguiente: 

1. No uso de torniquete.
2. Rodilla ubicada en flexión encima de la mesa.
3. Incisión lateral amplia en palo de golf desde el epicóndilo a la cabeza del peroné.
4. Disección de la bandeleta ilio-tibial (BIT) y la capsula posterolateral creando dos hojas: una posterior, la que se plica y otra anterior.
5. Liberación del nervio peroneo común. 
6. Identificación del ligamento colateral lateral (LCL).
7. Desinserción del LCL, resección de 0.5 centímetros y reinserción anatómica del mismo utilizando un implante “knotless” roscado. 
8. Inserción de un ancla cargada con 2 o 3 suturas en la cabeza del peroné y plicatura de la capsula posterolateral, que incluye el complejo del bíceps crural, desde posterior hacia anterior y de proximal a distal. Cierre de la BIT.
9. Abolición del bostezo lateral y cajón postero lateral de la rodilla.

REHABILITACIÓN

La rehabilitación inicia el mismo día, realizando ejercicios isométricos para mejorar el control muscular, disminuir atrofia y lograr extensión temprana.

• En la primera semana se inicia movimientos pasivos y activos asistidos para ganar flexión.
• Se restringe el apoyo total de la extremidad por 4 semanas, y posterior se incrementa el apoyo hasta dejar el soporte externo entre la 8 y 12 semana.
• Se incrementan los ejercicios de fortalecimiento y de propiocepción.
• Inicio de trote después de la 20 semana.
• Retorno al gesto deportivo entre la 24 y 36 semana
• Retorno al deporte después de 9 a 12 meses según parámetros objetivos.  

COMPLICACIONES

Las posibles complicaciones del procedimiento son:

1. Compresión del nervio peroneo.
2. Rigidez articular.
3. Inestabilidad residual.

Es indispensable liberar el nervio peroneo justo en su aproximación en la parte lateral y posterior de la cabeza del peroné, para evitar compresiones, al plicar la cápsula posterolateral. Para evitar la rigidez, se inicia de manera temprana los movimientos de flexo extensión.

Consideramos que la técnica descrita es una alternativa viable en el tratamiento de la inestabilidad leve a moderada, postero lateral crónica de rodilla, con menos morbilidad para el paciente.

REFERENCIAS

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2. Weiss S, Krause M, Frosch KH. Posterolateral corner of the knee: a systematic literature review of current concepts of arthroscopic reconstruction. Arch Orthop Trauma Surg. 2020;140(12):2003–2012. doi: 10.1007/s00402-020-03607-z
3. Gelber PE, Drager J, Maheshwer B, Leyes M, Barenius B, Robinson J, et al. Large variability exists in the management of posterolateral corner injuries in the global surgical community. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(7):2116–2123. doi: 10.1007/s00167-020-05922-9.
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7. Moulton SG, Geeslin AG, LaPrade RF. A systematic review of the outcomes of posterolateral corner knee injuries, part 2: surgical treatment of chronic injuries. Am J Sports Med. 2016;44(6):1616–1623. doi: 10.1177/0363546515593950.
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