Tensionamiento Ligamento Cruzado Posterior doble banda en Inestabilidad Posterior Crónica. Descripción de una Nueva Técnica Quirúrgica.

Autores:

Dr. Manuel F. Mosquera Arango (MMA)
Clínica la Carolina. Bogotá- Colombia
Dr. Juan Manuel Mosquera F (JMM)
Clínica Cobos. Residente IV año Ortopedia Universidad el Bosque. 
Bogotá. Colombia

Introducción:

La lesión del Ligamento Cruzado Posterior (LCP) aislada, tradicionalmente se ha tratado con manejo no operatorio, con buen resultado inclusive en deportistas envueltos en deportes de contacto^1,2,3, sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar inestabilidad posterior sintomática que no mejora con el tratamiento no quirúrgico y terminan siendo operados⁴. La reconstrucción del ligamento usando auto injertos⁵ o injertos de banco de hueso⁶, de origen tendinoso es el tratamiento indicado por la gran mayoría de ortopedistas.

Ha habido en los últimos veinte años un mejoramiento del conocimiento de la anatomía y función del ligamento, lo que ha llevado a mejorar la técnica quirúrgica con una variedad de opciones usando uno o dos haces^{7,8,9,10,11,12} con técnica trans-tibial o “inlay”^13,14,  todo adentro¹⁵ y en los últimos años añadiendo suturas ultra resistentes en forma de cinta^16,17  para mejorar la fuerza a la tensión del injerto y así poder disminuir la alta tasa de inestabilidad residual reportada en los pacientes¹⁸.

Se le ha reconocido al LCP su capacidad intrínseca de cicatrización posterior a la ruptura, estimándose que hasta un 72% de las lesiones muestran continuidad en estudios de resonancia magnética después de seis meses de ocurrida la lesión¹⁹, y un 48% con un LCP deformado. Bellelli²⁰,  reporta un estudio serie de casos en 10 pacientes con lesión completa del LCP, evaluados con resonancia, de los cuales cinco pacientes mostraron cicatrización espontanea sin dejar síntomas de inestabilidad, y los otros cinco aún cicatrizados, generaron dolor e inestabilidad. Mariani y colaboradores (colbs)²¹, reportaron otro estudio serie de casos en diez y ocho pacientes con ruptura del LCP, que fueron seguidos hasta un año posterior a la lesión con valoración radiológica con pruebas de “stress” y resonancia, encontrando que en doce pacientes (66.6%) el ligamento había cicatrizado con continuidad y el desplazamiento medido en milímetros no era mayor a ocho. Los seis pacientes restantes tenían desplazamientos mayores a ocho milímetros y lesiones asociadas que evolucionaron con inestabilidad y terminaron en cirugía.

La literatura publica varios trabajos preservando el remanente^22,23,24 agregando un tendón del haz ausente o atenuado, mostrando mejores resultados comparados con las reconstrucciones del ligamento aisladas, atribuyendo estos hallazgos a un efecto protector al injerto en el ángulo de la muerte, mejorando su cicatrización, con un mejor retorno al deporte gracias a la preservación de los mecanos receptores del remanente²⁵.

En la literatura hay dos trabajos reportados que describen el tensionamiento del remanente a nivel distal en la tibia junto con la reconstrucción en lesiones crónicas, mostrando resultados superiores a la técnica tradicional^26,27, sin embargo, no hay un solo trabajo publicado que reporte el tensionamiento del remanente a nivel proximal, ni asociado a una reconstrucción o de manera aislada en lesiones crónicas. 

Los autores presentan una técnica nueva no descrita ni reportada en la literatura que tensiona el remanente del LCP a nivel de su inserción proximal femoral de manera aislada, sin adicionar injertos, en un paciente joven con antecedente de trauma de un año de evolución a quien se le había hecho previamente un diagnóstico de lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) Sherman I, pero que en el examen bajo anestesia y en la artroscopia se encontró que su inestabilidad obedecía a una lesión crónica del LCP que estaba laxo, y que al desplazamiento posterior de la tibia, el LCA estaba encogido “shrunken”, recuperando tensión cuando se reducía el cajón posterior. La resonancia que había sido reportada con LCA de apariencia anormal, en el análisis post operatorio se observó un LCP de forma anormal “arrugado” en su tercio medio, pero en continuidad insertado en fémur y tibia. Una vez realizado el tensionamiento del LCP, se produjo la abolición del cajón posterior, y el LCA recuperó su tensión.

Descripción de la técnica quirúrgica:

1. Colocación cánula portal antero lateral y antero medial.
2. Desde el portal antero lateral se toma el tejido del haz postero-medial (P.M) desde su tercio medio superior con pinza automática “Scorpion®”, (Arthrex, Fl), usando sutura de alta tensión #2 “FiberWire®”, (Arthrex, Fl) en forma de cincha.
3. Toma de la segunda cincha del haz postero-medial (P.M) mas proximal a la inserción en el fémur.  Opcionalmente se puede tomar parte del haz antero lateral como se observa en el video de la técnica quirúrgica.
4. Desde un portal antero medial, se toma el tejido del haz antero lateral (A.L) en su extremo proximal con pinza automática “Scorpion®”(Arthrex, Fl) con sutura de alta tensión # 2 “FiberWire®”, (Arthrex, Fl).
5. Tomar de nuevo el haz A.L con otra sutura de alta tensión en cincha si solo se ha tomado una sola vez para tener dos suturas, cuatro (4) cabos, mínimo por cada haz.
6. Desinserción de las fibras proximales femorales con disector en toda su extensión.
7. Desbridamiento huella femoral con cuchilla del sistema motorizado, exponiendo toda la huella.
8. Abrasión de la huella femoral con fresa redonda del sistema motorizado para generar sangrado y potenciar cicatrización.
9. Desde el portal antero medial, realización del agujero en el centro del haz antero-lateral con punzón hasta la marca láser.
10. Paso de tarraja por el orificio para facilitar ingreso del implante sin nudo “knotless”.
11. Paso de las suturas por el agujero del implante sin nudos e ingreso a la articulación, enfrentando el “peek” del implante al orificio realizado.
12. Maniobra de cajón anterior en la tibia por el ayudante, para reducir el cajón posterior a neutro, tensión de las suturas y tejido haz A.L, y hacer atornillado del implante sin nudo “SwiveLock 4.75 mm®”(Arthrex,Fl) en toda su extensión. Retiro del introductor del implante y corte de suturas sobrantes.
13. A través del portal antero lateral, realización del agujero con punzón en el centro del haz postero-medial hasta la marca láser.
14. Paso de tarraja por el orificio para facilitar introducción del implante sin nudo.
15. Paso de las suturas por el agujero del implante sin nudos o “knotless” e ingreso a la articulación, enfrentando el “peek” del implante al orificio realizado.
16. Maniobra de cajón anterior en la tibia por el ayudante, tensión de las suturas y tejido haz P.M y hacer atornillado del implante sin nudo “SwiveLock® de 4.75 mm” (Arthrex, Fl) en toda su extensión. Retiro del introductor del implante sin nudo y corte de suturas sobrantes.
17. Evaluación del tensionamiento del LCP doble banda, postero-medial y antero-lateral. Verificación de la recuperación de la tensión del LCA.
18. Fin del procedimiento.

Posibles Complicaciones:

Inadecuada tensión y fijación del Ligamento que conlleve a la persistencia de los síntomas.

Resultados. 

No hay reportes en la literatura de esta técnica descrita. El autor senior (MMA), ha realizado este procedimiento desde el año 2018, a 39 pacientes, de los cuales en 8 ha sido el único procedimiento, en 7 pacientes se les realizó tensionamiento de ambos cruzados, en 10, igual al anterior mas reconstrucción esquina postero-lateral (EPL), y en 14, combinaciones de tensionamiento LCP con otros procedimientos como reconstrucción del LCA, EPL, plicatura postero-medial (PPM) y osteotomía tibial (OT) y cuyos resultados serán motivo de una publicación.

La técnica descrita disminuye morbilidad al no sacar injertos, no hacer túneles, no tener que fijar el injerto en tibia y fémur, además se evita el ángulo de la muerte al que se le atribuye parte de las fallas, y tiene las ventajas biológicas que al preservar el remanente mantiene inserciones anatómicas y las fibras originales de colágeno, no alterar su red vascular y preserva los mecanos receptores. Se muestra el resultado postoperatorio del paciente a un año de la cirugía con recuperación de la movilidad y abolición del cajón posterior, resultados que han sido constantes en la mayoría de los pacientes intervenidos y evaluados.

Los autores Manuel F. Mosquera Arango y Juan Manuel Mosquera F, (JMM) declaran no tener conflicto de interés. 
Correspondencia al Dr. Manuel Mosquera Arango (MMA), al email: mosco61@gmail.com

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• Tensionamiento Ligamento Cruzado Posterior doble banda en inestabilidad posterior crónica. Descripción de una nueva técnica quirúrgica.
• Double bundle posterior cruciate ligament tensioning in chronic posterior instability. Description of a new surgical technique.