Tratamiento Combinado de la Inestabilidad Patelofemoral Recurrente Asociada con Genu Valgo y Lesión Osteocondral Patelar.

Autores:

Dr. Rubén D
Residente de Ortopedia y Traumatología. Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín. Colombia.
Dr. Alejandro Jaramillo Q.
Ortopedista, Cirugía Hombro y Rodilla, Salud Sura, Medellin. Colombia.
Dra. Paula A. Sarmiento R.
Ortopedista, Cirugía de Rodilla, Clínica del Campestre, Medellin. Colombia.

Correspondencia a: E-mail: rubenarper@gmail.com

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

INTRODUCCIÓN

La luxación lateral de la rótula afecta principalmente a pacientes jóvenes y físicamente activos, con una incidencia estimada de 5.8 a 77 casos por cada 100 000 personas-año ^[1]. Después de un primer episodio, entre el 15% y el 44% de los pacientes presentan recurrencia [2]. Este riesgo aumenta en presencia de factores anatómicos predisponentes, como displasia troclear, patela alta, aumento de la distancia entre la tuberosidad tibial y el surco troclear —tibial tubercle–trochlear groove, TT–TG— y alteraciones de la alineación coronal o rotacional ^[2,3].

La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (LPFM) constituye uno de los principales procedimientos para el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral recurrente ^[4]. Sin embargo, la reconstrucción aislada puede ser insuficiente cuando persisten factores mecánicos relevantes, como el genu valgo, debido al incremento del vector lateral sobre la rótula y a la alteración del tracking patelofemoral ^[5]. La osteotomía femoral distal varizante permite corregir el eje mecánico y disminuir las fuerzas lateralizantes, aunque su realización aislada ha presentado tasas de reluxación de hasta el 20% ^[6]. Por esta razón, la combinación de la corrección coronal con la reconstrucción del LPFM puede estar indicada en pacientes seleccionados ^[5,7].

Las luxaciones patelares también pueden producir lesiones osteocondrales y cuerpos libres intraarticulares. Estas lesiones se observan aproximadamente en el 30% de las luxaciones patelofemorales agudas y pueden favorecer el desarrollo de dolor, deterioro funcional y artrosis patelofemoral ^[12]. El trasplante de aloinjerto osteocondral permite restaurar simultáneamente el cartílago articular y el hueso subcondral, evitando la morbilidad de la zona donante asociada con el autoinjerto ^[13].

El objetivo de este video es presentar el tratamiento combinado de una paciente con inestabilidad patelofemoral recurrente, genu valgo y una lesión osteocondral patelar mediante osteotomía femoral distal varizante de cierre biplanar, trasplante de aloinjerto osteocondral, reconstrucción del LPFM y extracción artroscópica de un cuerpo libre.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Una paciente de 34 años consultó por dolor progresivo y limitación funcional después de dos episodios de luxación lateral de la rótula izquierda. En el examen físico presentaba genu valgo asimétrico, derrame articular, rango de movimiento de 0° a 130°, prueba de aprehensión patelar positiva y ausencia de alteraciones rotacionales clínicamente evidentes. El signo de la J y las pruebas ligamentarias y meniscales fueron negativos.

Los estudios de imagen mostraron una tróclea tipo A según la clasificación de Dejour, una distancia TT–TG de 13.6 mm y un índice de Caton–Deschamps de 1.03. Se identificó una lesión osteocondral grado IV en la faceta medial de la rótula y un cuerpo libre intraarticular. La radiografía panorámica evidenció una desviación del eje mecánico —mechanical axis deviation, MAD— de 10.3 mm, un ángulo femoral distal lateral —lateral distal femoral angle, LDFA— de 83.5° y un ángulo tibial proximal medial —medial proximal tibial angle, MPTA— de 89°.

La técnica quirúrgica se realizó de la siguiente manera:

1. Evaluación artroscópica y extracción del cuerpo libre
Se efectuó una artroscopia diagnóstica para evaluar el tracking patelar, confirmar la localización y extensión de la lesión osteocondral y descartar lesiones intraarticulares asociadas. Posteriormente, se identificó y extrajo el cuerpo libre intraarticular.

2. Planificación de la corrección coronal
La corrección fue planificada a partir de la radiografía panorámica de miembros inferiores. Se determinó una corrección de 7° del eje mecánico mediante una osteotomía femoral distal varizante de cierre lateral.

3. Osteotomía femoral distal biplanar
Se realizó una osteotomía femoral distal biplanar de cierre, con una longitud aproximada de 44 mm. Se resecó una cuña ósea de 5 mm y se cerró progresivamente la osteotomía hasta alcanzar la corrección planificada. La alineación coronal fue verificada mediante fluoroscopia antes de completar la fijación de la osteotomía.

4. Preparación de la lesión osteocondral
La lesión de espesor completo localizada en la faceta medial de la rótula fue delimitada y desbridada hasta obtener márgenes estables. Se prepararon dos lechos receptores circulares de 8 mm de diámetro, conservando la mayor cantidad posible de cartílago sano circundante

5. Trasplante de aloinjerto osteocondral
Se obtuvieron dos cilindros osteocondrales de aloinjerto, cada uno de 8 mm de diámetro. Los injertos fueron ajustados a la profundidad de los lechos receptores e implantados mediante fijación por presión, procurando que la superficie condral permaneciera congruente con el cartílago patelar adyacente.

6. Reconstrucción del LPFM
La reconstrucción se realizó utilizando un aloinjerto de tendón semitendinoso. El injerto fue fijado a la rótula mediante dos anclajes roscados de 3 mm. En el fémur, el punto de inserción anatómica del LPFM fue identificado mediante referencias anatómicas y control fluoroscópico. El injerto se fijó con un tornillo de interferencia bioabsorbible.

7. Evaluación final del tracking patelar
La tensión del injerto se ajustó evitando la sobreconstricción medial de la rótula. Finalmente, mediante artroscopia se comprobó la posición de la rótula, la tensión del injerto y el tracking patelofemoral durante la flexión y extensión de la rodilla.

RESULTADOS

Al seguimiento de 12 meses, la paciente presentó una adecuada alineación del miembro inferior y un rango de movimiento de 0° a 130°. Se reintegró a sus actividades habituales y no presentó nuevos episodios de luxación, dolor significativo ni complicaciones relacionadas con el procedimiento. El International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form —IKDC— mejoró de 54 puntos antes de la cirugía a 92 puntos a los 12 meses. 

Estudios clínicos han mostrado que la osteotomía femoral distal combinada con reconstrucción del LPFM puede proporcionar una corrección confiable de la alineación, mejorar la función de la rodilla y reducir la recurrencia de la inestabilidad en pacientes con genu valgo ^[5,7,9]. Las osteotomías de cierre presentan como ventajas potenciales la ausencia de necesidad de injerto óseo, menor riesgo de modificación de la altura patelar, menor irritación de la banda iliotibial y adecuada consolidación ósea ^[10]. Asimismo, la configuración biplanar aumenta el área de contacto óseo y puede facilitar la corrección simultánea de deformidades coronales y rotacionales cuando estas se encuentran presentes ^[11].

Para el tratamiento de las lesiones osteocondrales de la rodilla, el trasplante de aloinjerto osteocondral ha mostrado resultados clínicos favorables, con una supervivencia del injerto cercana al 86% a los 5 años ^[13]. En el caso presentado, el tratamiento simultáneo de la inestabilidad patelofemoral, la deformidad coronal y la lesión osteocondral permitió obtener estabilidad patelar, mejoría funcional y recuperación de la alineación a corto plazo.

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

La paciente otorgó su consentimiento informado por escrito para la publicación de la información clínica, las imágenes diagnósticas y el material audiovisual relacionado con este caso. Se preservó su identidad y confidencialidad.

REFERENCIAS

1. Weber AE, Nathani A, Dines JS, et al. An algorithmic approach to the management of recurrent lateral patellar dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(5):417-427. doi:10.2106/JBJS.O.00354.
2. Huntington LS, Webster KE, Devitt BM, Scanlon JP, Feller JA. Factors associated with an increased risk of recurrence after a first-time patellar dislocation: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2020;48(10):2552-2562. doi:10.1177/0363546519888467.
3. Watts RE, Gorbachova T, Fritz RC, et al. Patellar tracking: an old problem with new insights. Radiographics. 2023;43(6). doi:10.1148/RG.220177.
4. Tanaka MJ, Chahla J, Farr J, et al. Recognition of evolving medial patellofemoral anatomy provides insight for reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(8):2537-2550. doi:10.1007/s00167-018-5266-y.
5. Frings J, Krause M, Akoto R, Wohlmuth P, Frosch KH. Combined distal femoral osteotomy in genu valgum leads to reliable patellar stabilization and an improvement in knee function. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(12):3572-3581. doi:10.1007/s00167-018-5000-9.
6. Tan SHS, Hui SJ, Doshi C, Wong KL, Lim AKS, Hui JH. The outcomes of distal femoral varus osteotomy in patellofemoral instability: a systematic review and meta-analysis. J Knee Surg. 2020;33(5):504-512. doi:10.1055/s-0039-1681043.
7. Jing L, Wang X, Qu X, et al. Closing-wedge distal femoral osteotomy combined with medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation with genu valgum. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1). doi:10.1186/s12891-021-04554-5.
8. Imhoff FB, Cotic M, Liska F, et al. Derotational osteotomy at the distal femur is effective to treat patients with patellar instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(2):652-658. doi:10.1007/s00167-018-5212-z.
9. Frings J, Krause M, Akoto R, Frosch KH. Clinical results after combined distal femoral osteotomy in patients with patellar maltracking and recurrent dislocations. J Knee Surg. 2019;32(9):924-933. doi:10.1055/s-0038-1672125.
10. Lott A, James MG, Kaarre J, et al. Around-the-knee osteotomies part II: surgical indications, techniques and outcomes—state of the art. J ISAKOS. 2024. doi:10.1016/j.jisako.2024.04.002.
11. Taylor S, Getgood A. Genu valgum correction and biplanar osteotomies. Clin Sports Med. 2022;41(1):47-63. doi:10.1016/j.csm.2021.08.001.
12. Howell M, Liao Q, Gee CW. Surgical management of osteochondral defects of the knee: an educational review. Curr Rev Musculoskelet Med. 2021;14(1):60-66. doi:10.1007/s12178-020-09685-1.
13. Familiari F, Cinque ME, Chahla J, et al. Clinical outcomes and failure rates of osteochondral allograft transplantation in the knee: a systematic review. Am J Sports Med. 2018;46(14):3541-3549. doi:10.1177/0363546517732531.

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