Reporte de Caso Reconstrucción de LCA en esqueleto inmaduro Tanner II

Autores:

Dr. Luis Fernando Rodríguez,
Ortopedista, Cirugía de Rodilla, CECIMIN-UNISANITAS. 
Dr. Ernesto Martínez,
Ortopedista, Cirugía de Rodilla, CECIMIN-UNISANITAS. 
Dr. José Andrés Ruiz*
Residente de Ortopedia, Fundación Universitaria Sanitas.

* Correspondencia a: E-mail: ja.ruizpe@unisanitas.edu.co

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) en niños y adolescentes generan un alto impacto, desde el ámbito psicosocial, del desarrollo académico, rendimiento y participación deportiva hasta el impacto económico⁽¹⁾. La incidencia de lesión del LCA es de 51 por cada 100.000 niños, sin embargo esta cifra aumenta en la población adolescente femenina, especialmente en quienes practican múltiples disciplinas ⁽²⁾. Adicionalmente la incidencia de ruptura de LCA en niños y adolescentes va en aumento alrededor del 2 – 3% por año, lo cual se considera relacionado a una mayor intensidad y especialización de la participación deportiva a temprana edad ⁽¹⁾. 

Históricamente las lesiones de LCA en niños eran de manejo conservador o con reconstrucción posterior a la madurez esquelética, debido al riesgo de lesión fisiaria con las técnicas convencionales de reconstrucción. Sin embargo en los últimos años varios estudios iniciando por el de Ramski y colaboradores han reportado que el 75% de los pacientes con manejo conservador presentan laxitud patológica versus 14% con manejo quirúrgico ⁽³⁾. Múltiples técnicas para el manejo quirúrgico se encuentran descritas sin embargo no hay evidencia que soporte la superioridad de alguna de ellas, especialmente en pacientes con fisis abiertas y expectativas de crecimiento, Tanner II o inferior. En este trabajo reportamos el caso de un paciente manejado quirúrgicamente en nuestra institución con adecuada evolución en su seguimiento a 1 año. El paciente y sus padres dieron consentimiento firmado para la publicación del caso.

Se presenta el caso de JDJ niño de 7 años quien durante realización de actividad deportiva (fútbol) sufre trauma en valgo de la rodilla izquierda con posterior dolor y efusión, inicial manejo con fisioterapia sin mejoría por lo cual ingresa a nuestra institución con resultado de resonancia magnética que evidencia ruptura completa de LCA en su porción media, asociado a inestabilidad AP con maniobras, se procede a realización de evaluación clínica y radiológica para determinar la edad ósea del paciente, obteniendo como resultado una clasificación de Tanner II, por lo cual se realiza el procedimiento de reconstrucción de LCA con injerto de banda iliotibial (ITB) autólogo descrito por Micheli ⁽⁴⁾ con variaciones propias del autor (utilizando tendones isquiotibiales). 

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Paciente en decúbito supino bajo anestesia general, con torniquete neumático 100mmHg por encima de la tensión sistólica. Se realizan maniobras de estabilidad con paciente bajo anestesia comprobando inestabilidad AP, se realiza asepsia y antisepsia y colocación de campos quirúrgicos comúnmente usados para artroscopia. Pasos de Técnica Quirúrgica:

1. Abordaje de inserción tibial de isquiotibiales con incisión longitudinal de 4 cms medial a la Tuberosidad Tibial Anterior (TTA), disección por planos hasta identificar tendones de semitendinoso (SMT) y gracilis (G), realizando desinserción tibial de estos. En los extremos libres realizamos sutura continúa cruzada tipo Krackow con Vicryl 0.
2. Procedimiento artroscópico inicia por medio de portales convencionales antero medial y anterolateral. Se realiza artroscopia diagnostica para descartar patologías adicionales a la lesión del LCA.
3. Bajo visión artroscópica con portales antero medial y anterolateral visualización de Ligamento Intermeniscal Anterior (LIA).
4. Se realiza desbridamiento con shaver y radiofrecuencia de grasa anterior.
5. Desde tibia proximal se llevan los extremos libres de tendones SMT y G por debajo del LIA por medio de visión artroscópica y posteriormente se dirigen por encima del cóndilo hacia aspecto posterolateral a la cabeza del gastrocnemio lateral en la porción supracondílea femoral. Previamente incisión y disección por planos hasta este punto.
6. Recuperación de tendones SMT y G por posterolateral, se realiza tracción para fijación femoral del LCA con tornillo Knotless (Esta fijación se hace confirmando este punto suprafisiario guiado por radiografía intraoperatoria) manteniendo la tracción y con la rodilla en flexión de 75º – 90º
7. Se pasan los tendones SMT y G subfacial hacia punto epifisiario correspondiente al tubérculo de Gerdy, se hace fijación con tornillo Knotless en este punto semejando reconstrucción anterolateral. Control con radiografía de ubicación epifisiaria.
8. Se realiza maniobra de Lachman para verificar adecuada estabilidad y visualización artroscópica.
9. Lavado y posterior cierre de heridas con vicryl 0.0 y piel con prolene, cobertura con apósito estéril e inmovilización con vendaje blando. 

RESULTADOS

Para el manejo de la rupturas de LCA hay multiples tratamientos descritos iniciando por el conservador, el cual es considerado como exitoso en ausencia de inestabilidad recurrente y de lesiones meniscales o condrales subsecuentes. Sin embargo como se ha mencionado previamente la inestabilidad es mas frecuente en los pacientes con manejo conservador, e incluso se ha encontrado que por cada semana de retraso en reparación se aumenta el riesgo de rupturas de menisco medial en un 2% ⁽⁵⁾. Por su parte la cirugía diferida también ha demostrado que aumenta el riesgo de lesiones condrales en todos los compartimientos y el retorno a actividad deportiva es notablemente mayor ⁽¹⁾

Dentro de las opciones de tratamiento quirúrgico las principales técnicas descritas son la reconstrucción por encima con banda iliotibial (ITBR por sus siglas en ingles), reconstrucción toda epifisiaria (AE por sus siglas en ingles), fijaciones hibridas y reconstrucciones transepifisiarias. A pesar de que en el momento no se dispone de guías de práctica clínica para el manejo de estas lesiones si se han definido principios para el tratamiento, como las realizadas por el comité olímpico, entre los que se incluyen: 1) restauración de la estabilidad y funcionalidad de la rodilla; 2) la reducción de la incidencia de lesiones meniscales y condrales; y 3) la disminución en las alteraciones en el crecimiento y asociadas a deformidad en miembros inferiores ⁽⁶⁾. 

Actualmente la técnica más utilizada es la ITBR, la cual ha demostrado superioridad en resultados comparados con otras técnicas en pacientes Tanner I y II. Según el estudio realizado por la sociedad de medicina deportiva, la técnica ITBR es la más comúnmente realizada en el esqueleto inmaduro y es la más predecible en paciente Tanner I y II (menores de 10a)⁽⁷⁾. Kocher y colaboradores adicionalmente reportan en su estudio que la incidencia de ruptura de injerto con ITBR comparado con las técnicas AE es inferior, siendo de 6.6% y de 11 – 17% respectivamente ⁽⁸⁾.

En la mecánica articular se ha sugerido que la técnica de ITBR no restablece la anatomía propia de la rodilla, por lo cual podría generar alteraciones en el patrón de marcha, sin embargo en varios estudios biomecánicos han demostrado buena restauración de la biomecánica articular ^(9)(10). Por su parte Turati y colaboradores en su estudio del 2023 en donde proponen un algoritmo de manejo para las lesiones de LCA en niños Tanner I y II consideran que las lesiones que son en la porción medial del ligamento deben ser tratadas con ITBR ya que es la técnica más predecible y con menor riesgo para el cartílago de crecimiento y las lesiones que son más proximales hacia la inserción femoral podrían ser manejadas con reinserción dado el potencial de cicatrización de los niños menores de 10 años ⁽¹¹⁾.

Dentro de las técnicas de ITBR la más conocida es la descrita por Macintosh, sin embargo hay múltiples variaciones dentro de la misma, dentro de lo descrito en la literatura, nuestra experiencia y teniendo en cuenta la principal complicación de estos procedimientos, que es la lesión del cartílago de crecimiento, en nuestro centro se realiza una modificación de la técnica descrita por Micheli (4), en donde en vez de realizar una fijación en el periostio a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia y al cóndilo femoral lateral, se realiza una fijación con anclajes en el cóndilo femoral lateral y la epífisis lateral de la tibia evitando la fisis. 

Dentro del seguimiento a 1 año del paciente se ha evidenciado rangos de movilidad completos en rodilla, trofismo del cuádriceps simétrico, adecuada estabilidad clínica de rodilla, no discrepancia de longitud ni deformidades angulares. Radiografías con huella de implantes en adecuada posición, no deformidades angulares asimétricas y RMN que evidencia injerto con adecuada tensión y fijo en porción femoral y tibial, considerando un adecuado resultado postoperatorio, se continuara seguimiento según lo recomendado en la literatura con ortoradiografias cada 6 meses. 

REFERENCIAS

1. Bixby EC, Heyworth BE. Management of Anterior Cruciate Ligament Tears in Skeletally Immature Patients. Curr Rev Musculoskelet Med. 2024 Jul:17(7):258-72.
2. Bram JT, Magee LC, Mehta NN, Patel NM, Ganley TJ. Anterior Cruciate Ligament Injury Incidence in Adolescent Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2021 Jun;49(7):1962-72.
3. Ramski DE, Kanj WW, Franklin CC, Baldwin KD, Ganley TJ. Anterior Cruciate Ligament Tears in Children and Adolescents: A Meta-analysis of Nonoperative Versus Operative Treatment. Am J Sports Med. 2014 Nov;42(11):2769-76.
4. Micheli LJ, Rask B, Gerberg L. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Patients Who Are Prepubescent: Clin Orthop.1999 Jul;364;40-7.
5. Kolin DA, Dawkins B, Park J, Fabricant PD, Gilmore A, Seeley M, et al. ACL. Reconstruction Delay in Pediatric and Adolescent Patients is Associated with a Progressive Increased Risk of Medial Meniscal Tears. J Bone Jt Surg. 2021 Aug 4;103(15):1368-73
6. Ardem CL, Ekås G, Grindem H, Mosknes H, Anderson A, Chotel F, et al. 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Apr;26(4):989-1010.
7. Patel NM, Talathi NS, Talwar D, Fabricant PD, Kocher MS, Ganley TJ, et al. Factors Affecting the Preferred Surgical Tecnique in Pediatric Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Orthop J Sports Med. 2018 Sep;6(9):232596711879617.
8. Kocher MS, Heyworth BE, Fabricant PD, Tepolt FA, Micheli LJ. Ourcomes of physeal-Sparing ACL Reconstruction with Iliotibial Band Autograft in Skeletally Immature Prepubescent Children. J Bone Jt. Surg. 2018 Jul 5;100(13:1087-94.
9. Sena M. Chen J, Dellamaggioria R, Coughlin DG, Lotz JC, Feeley BT. Dynamic Evaluation of Pivot-Shift Kinematics in Physeal-Sparing Pediatric Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Techniques. AM J Sports Med. 2013 Apr;41(4):826-34.
10. Kennedy A. Coughlin DG, Metzger MF, Tang R, Pearle AD, Lotz JC, et al. Biomechanical Evaluation of Pediatric Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Tecniques. Am J Sports Med. 2011 May;39(5):964-71.
11. Turati M, RigamontiL, Giulivi A, Gaddi D, Accadbled F, Zanchi N, et al. Management of Anterior Cruciate Ligament Tears in Tanner Stage 1 and 2 children: a Narrative Review and Treatment Algorithm Guided by ACL Tear Location. J Sports Med Phys Fitness (Internet). 2023 Oct (cited 2024 Jul2);63(11). Available from: https;//www.minervamedica.it/index2.php?show=R40Y2023N11A1218

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