Revisión Ligamento Cruzado Anterior Usando el “Injerto Primario”. Una Alternativa Viable en Casos Selectos.

Autores:

Dr. Juan M. Mosquera.
Centro Médico la Carolina. Bogotá. Colombia.    
Dr. Iván Cárdenas
Centro Médico la Carolina. Bogotá. Colombia.    
Dr. Manuel F. Mosquera (MMA)*
Centro Médico la Carolina. Bogotá. Colombia.    

Correspondencia a: E-mail: mosco61@gmail.com

*El autor principal MMA declara tener conflicto de interés con PROMED-VIMS  

INTRODUCCIÓN

El estándar de oro en la cirugía de revisión del ligamento cruzado anterior es utilizar autoinjertos o aloinjertos tendinosos para reemplazar el que ha fallado. Lo anterior significa retirar el injerto primario e implantar uno nuevo¹

En algunas ocasiones el procedimiento contiene dos etapas, una primera para retirar el injerto y rellenar los túneles óseos dilatados, con hueso esponjoso del paciente o de un banco de hueso y al cabo de 4 a 6 meses, hacer la cirugía de revisión formal, implantando un nuevo injerto y tratar además las lesiones asociadas.

En algunos casos, el injerto en la resonancia se observa en una posición correcta o aceptable, con una señal de intensidad, que denota cicatrización, vascularización y maduración adecuada^2,3,4 pero el paciente siente inestabilidad y objetivamente la rodilla está inestable.

Estos hallazgos se confirman al momento de realizar la artroscopia donde observamos un injerto laxo sin tensión, que esta vascularizado, insertado en tibia y des-insertado en fémur o con un proceso fibrótico de cicatrización

RACIONALIDAD DEL PROCEDIMIENTO

En ese escenario, al tensionar el injerto, reinsertándolo en el fémur, se recupera su tensión y por ende la estabilidad de la rodilla.

Se evita entonces, retirar un injerto que lleva un proceso de “ligamentización” adelantado,  biológicamente activo, para implantar un injerto nuevo que comenzaría desde cero su proceso de cicatrización y maduración con el subsecuente aumento de la morbilidad del procedimiento.

VENTAJAS DEL PROCEDIMIENTO

1. Evitar sacar o utilizar un auto o aloinjerto tendinoso.
2. No necesidad de crear túneles, lo que elimina la posibilidad de más daño óseo con dilataciones excesivas.
3. La malposición del túnel femoral si la hubiese, se puede modificar. (re- orientación).
4. Se evita comenzar de nuevo el proceso de “ligamentización” que ya trae el injerto primario.
5. Se asegura una estabilidad articular inmediata.
6. Se disminuye ostensiblemente la morbilidad del procedimiento.

INDICACIONES DEL PROCEDIMIENTO
Paciente sintomático con inestabilidad anterior subjetiva y objetiva, con un injerto que en la resonancia está correcta o aceptablemente bien posicionado y que tiene una señal de intensidad, que denota cicatrización, vascularización y maduración adecuada.

CONTRAINDICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Un injerto desflecado, roto sin continuidad, avascular y laxo.

Potenciales complicaciones del Procedimiento.

1. Inestabilidad residual
2. Re ruptura

Paso a paso de la técnica quirúrgica.

1. No uso de torniquete.
2. Rodilla en flexión encima de la mesa quirúrgica.
3. Artroscopia con portales convencionales; anterolateral, antero medial y trans patelar
4. Colocación de cánula plástica por el portal antero medial.
5. Evaluación del injerto que incluye, vascularización, continuidad de fibras, inserción tibial y femoral, grado de laxitud.
6. Desbridamiento de las fibrosis proximal con cuchilla del sistema motorizado.
7. Abrasión del orificio del fémur en su cara anterior y superior con fresa del sistema motorizado.
8. Visión desde el portal tras-patelar. Desde el portal antero lateral, toma de la parte proximal del haz postero lateral del injerto del LCA con suturas de alta tensión en forma de cincha doble con ayuda de pinza automática en un total de dos puntos.
9. Toma del haz antero medial de la misma manera que el paso anterior con dios cinchas dobles.
10. Creación del orificio por encima del centro del haz antero medial con punzón-tarraja.
11. Se enhebran las suturas del haz antero medial dentro del orificio del implante sin nudos (knotless). Se introduce a través del portal antero medial y se enfrenta al orificio. Tensión de las suturas, impactación del peek y atornillado del implante sin nudos  (knotless) roscado. Corte de suturas sobrantes.
12. Se recuperan las suturas del haz postero lateral desde el portal antero medial.
13. Se repite el paso 11.
14. Final con tensionamiento de ambas bandas del injerto del LCA.

REHABILITACIÓN

1. Apoyo inmediato con muletas.
2. Inicio de movilidad temprana.
3. Fortalecimiento muscular con isométricos e isotónicos
4. Completar arco de movilidad a la 8 semana
5. Caminadora, bici estática, natación entre la 8 y 20 semana
6. Trote después de la 20 semana.
7. Regreso al gesto deportivo después de la 24 semana
8. Retorno al deporte ( no contacto) después del 9 a 12 mes.

LITERATURA

Solo hay un en la literatura un artículo publicado por Lombardo y colaboradores (colbs) con una serie de 5 pacientes a quienes se les había practicado una reconstrucción primaria trans-tibial y persistían con inestabilidad rotacional. A todos se les practicó re-orientación del injerto a nivel proximal más tenodesis antero lateral, obteniendo al final del seguimiento buen resultado⁵.

El autor correspondiente (MMA) tiene un total de 17 pacientes, 12 de los cuales cumplen con un seguimiento promedio de 2 años. 11 de esos pacientes retornaron al deporte y /o a su actividad laboral sin restricciones.

1 falla por ruptura del injerto en evento traumático.

DISCUSIÓN

La cirugía de revisión de LCA es un procedimiento complejo que demanda un análisis crítico pre operatorio que determine principalmente el origen (es) de la falla y así de esta manera orientar el mejor tratamiento para el paciente. La falla de la cirugía primaria es multifactorial lo que supone que hay que corregir y tratar varios factores para lograr un buen resultado. La revisión se indica únicamente en el paciente sintomático ya que es muy frecuente encontrar inestabilidad objetiva determinada por las diferentes pruebas clínicas pero el paciente se encuentra asintomático. En el estudio de una falla, la resonancia magnética ha sido el examen primordial para evaluar la presencia del injerto y su estado de “ligamentización”, para decidir qué hacer con el mismo. Se han definido en la resonancia algunos parámetros de maduración del injerto pero muchas veces esta maduración no se correlaciona con la estabilidad articular, es decir muchos pacientes tienen una señal de intensidad del injerto que denota vascularización, y maduración pero el paciente esta subjetiva y objetivamente inestable. En este escenario, el tensionamiento del injerto, reinsertando sus fibras, ofrece algunas ventajas si se compara con la elección de retirarlo e implantar uno nuevo: Se aprovecha el proceso de “ligamentización” que lleva el injerto y se evita la implantación de uno nuevo. Otra ventaja adicional consiste en re orientar la inserción femoral a una posición anatómica, en aquellos casos en donde originalmente la inserción femoral estaba por fuera de la huella de inserción. La morbilidad de la revisión se disminuye ostensiblemente, en una cirugía que per se, conlleva otros procedimientos como sutura y/o trasplante de menisco, reconstrucción de ligamentos por lesión asociada, osteotomía etc. Lombardo y colbs en un estudio serie de casos mostraron sus buenos resultados logrados en 5 pacientes a los que se les había reorientado el injerto primario que había sido realizado por técnica tras-tibial, y que presentaban inestabilidad rotatoria residual.  El autor senior (MMA) de un total de 17 pacientes operados, 12 tienen un seguimiento entre 1 y 3 años, 11 con un resultado excelente con retorno al deporte o a su actividad laboral sin restricciones y 1 que falló por trauma en accidente en moto.

CONCLUSIONES

1. Usar el injerto primario en cirugía de revisión de LCA, es una alternativa viable en casos selectos.
2. Ofrece ventajas comparado a si se usa un injerto nuevo:
   -    Se mantiene el proceso de “ ligamentización”.
   -    Se mantiene la inserción tibial.
   -    En casos de mal posición femoral, se puede re-enrutar el injerto.
   -    Se evita hacer túneles.
   -    Se evita tomar e implantar un injerto nuevo.
3. Se disminuye ostensiblemente la morbilidad.
4. Se recupera la estabilidad articular.

BIBLIOGRAFÍA

1. MARS Group. Factors Influencing Graft Choice in Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the MARS Group. J Knee Surg. Author manuscript. 2015 Nov 20;29(6):458-63. doi: 10.1055/s-0035-1564723. PMCID: PMC5467877
2. Gohil S, Annear PO, Breidahl W (2007) Anterior cruciate ligament reconstruction using autologous double hamstrings: a comparison of standard versus minimal debridement techniques using MRI to assess revascularization. J Bone J Surg 89-B:1165–1171.
3. Figueroa D, Melena P, Calco R, et al. Magnetic resonance imaging evaluation of the integration and maturation of semitendinosus-gracilis graft in anterior cruciate ligament reconstruction using autologous platelet concentrate. Arthroscopy. 2010;26:1318–1325. doi: 10.1016/j.arthro.2010.02.010
4. Howell SM, Knox KE, Farley TE, et al. Revascularization of a human anterior cruciate ligament graft during the first two years of implantation. Am J Sports Med. 1995;23:42–49. doi: 10.1177/036354659502300107.
5. M Lombardo, Torre et al. Graft Reorientation and Lateral Extra-articular Tenodesis in Revision Surgery for Persistent Rotational Instability of a Verticalized Anterior Cruciate Ligament Graft. Arthroscopy Techniques, Vol -, No - (Month), 2023: 102872

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