Restauración de la Fuerza de Rotación Interna: Transferencia Anterior del Dorsal Ancho y Redondo Mayor Utilizando Fijación Transósea para Desgarros Irreparables del Subescapular.

Autores:

Chang Hee Baek, MD. Bo Taek Kim, MD, Jung Gon Kim, MD,  Chaemoon Lim, MD*
Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital Yeosu Baek, Jeollanam-do, 59709, República de Corea

*Correspondencia a: E-mail: yeosubaek@gmail.com

Todos los autores declaran no tener conflicto de interés para este estudio.

INTRODUCCIÓN

Los desgarros no tratados del tendón del subescapular (SSC) pueden conducir a retracción tendinosa, atrofia muscular y degeneración grasa, lo que resulta en una disfunción significativa del hombro, particularmente afectando la rotación interna y limitando las actividades de la vida diaria.[^1,2] A medida que estas lesiones progresan, la degeneración crónica puede volverlas irreparables, haciendo que su manejo quirúrgico sea particularmente desafiante. Se han propuesto diversos enfoques quirúrgicos para los desgarros irreparables del SSC, incluyendo la reconstrucción capsular anterior (ACR), la artroplastia reversa total de hombro (RSA) y las transferencias tendinosas.^[2-4]. La transferencia anterior del tendón del dorsal ancho (LD) ha surgido como una opción quirúrgica viable para el manejo de los desgarros irreparables del SSC.[^5-7] Debido a su trayectoria anatómica y vector de tracción, el tendón del dorsal ancho replica estrechamente la biomecánica nativa del subescapular, haciéndolo adecuado para restaurar la rotación interna y mejorar la estabilidad del hombro.^[8]. Sin embargo, la transferencia aislada del LD ha mostrado limitaciones para corregir completamente la migración superior de la cabeza humeral y abordar la inestabilidad glenohumeral anterior persistente en los desgarros irreparables del subescapular.^[6,7]

Con el fin de mejorar la estabilidad del hombro y deprimir la cabeza humeral, se ha propuesto una transferencia combinada utilizando los tendones del dorsal ancho y del redondo mayor (LDTM).^[9] Este enfoque busca potenciar la fuerza biomecánica y optimizar la función de rotación interna.^[10]. Tanto los estudios biomecánicos como los clínicos sugieren que la transferencia combinada LDTM ofrece mejores resultados que las transferencias tendinosas simples, especialmente en el mantenimiento de la posición de la cabeza humeral.^[10-12]. A pesar de los resultados clínicos prometedores, las técnicas previas han dependido de la fijación mediante anclajes, la cual puede ser insuficiente en hueso osteoporótico y conllevar riesgo de fallo del anclaje.^[9,12]. La presente nota técnica describe una transferencia combinada LDTM, reforzada con una matriz dérmica acelular (ADM) alogénica y fijada mediante un método transóseo. Este abordaje está diseñado para promover la integración de tejidos blandos, reducir el riesgo de fallo de la fijación—particularmente en hueso osteoporótico—y mejorar los resultados funcionales en general. Los candidatos ideales son aquellos que han fallado al manejo no operatorio y presentan desgarros irreparables del subescapular (grado Lafosse^[13] ≥ 4) con marcada degeneración grasa (grado Goutallier^[14] ≥ 3) y mínima o ninguna artrosis glenohumeral (etapa Hamada^[15] < 3). Las contraindicaciones incluyen artrosis glenohumeral avanzada (Hamada^[15] ≥ 3), déficits neurológicos significativos, infección activa o condiciones sistémicas que puedan afectar adversamente los resultados quirúrgicos.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Posicionamiento del paciente y abordaje quirúrgico
El procedimiento se realiza bajo anestesia general con el paciente en posición de silla de playa. Se realiza una incisión cutánea desde el proceso coracoides hasta el borde inferior del tendón del pectoral mayor (PM). Mediante un abordaje deltopectoral estándar se evalúa el subescapular. Si el tendón del subescapular no puede movilizarse y reducirse a su huella nativa, se indica la transferencia tendinosa. Si es reducible, se realiza reparación primaria y se omite la transferencia. La disección quirúrgica continúa con una liberación cuidadosa de los bordes superior e inferior del músculo pectoral mayor. Este se retrae lateralmente con un separador Kolbel, mientras que el coracobraquial y la cabeza corta del bíceps se retraen medialmente para exponer el sitio de inserción previsto para el tendón LDTM en el húmero.

Obtención y preparación del tendón LDTM
El tendón LDTM se obtiene como una unidad compuesta única sin separar el dorsal ancho (LD) y el redondo mayor (TM). El tendón obtenido se refuerza con un aloinjerto de matriz dérmica acelular (Surederm; Hans Biomed Co., Daejeon, República de Corea), recortado según las dimensiones del tendón LDTM. La ADM se fija al tendón mediante tres suturas no absorbibles #2 dispuestas con técnica Krakow en los bordes laterales superior, medio e inferior. La liberación medial del tendón se realiza meticulosamente, disecando cuidadosamente las adherencias para optimizar la movilización y excursión tendinosa. Durante este paso, se mantiene hemostasia rigurosa para evitar sangrado proveniente de los vasos circunflejos humerales anteriores situados cerca del borde superior de los tendones LDTM. Se protege especialmente el nervio radial, que discurre por la superficie anteroinferior del músculo LDTM, minimizando el riesgo de lesión iatrogénica.

Fijación del tendón LDTM
El tendón preparado se pasa por debajo del músculo pectoral mayor y se dirige hacia la cara lateral de la tuberosidad mayor del húmero, lateral al surco bicipital. Con el brazo en rotación interna completa y 45° de abducción, el tendón LDTM preparado se coloca aproximadamente 2 cm distal al aspecto lateral de la tuberosidad mayor, marcando los puntos de fijación correspondientes. Para crear los túneles transóseos, se perforan tres túneles paralelos en los tercios superior, medio e inferior del sitio marcado. Aunque puede utilizarse una guía para ligamento cruzado anterior (LCA), no es esencial; los túneles también pueden realizarse a mano alzada con una aguja guía de 1.6 mm y una broca, siempre que se mantengan paralelos. Cada sutura correspondiente del tendón LDTM (superior, media e inferior) se pasa a través de su túnel respectivo usando una aguja espinal con un alambre en lazo. Se pasan además suturas libres adicionales a través de cada túnel. Para cada túnel, las suturas libres se enhebran primero a través del tendón LDTM con un pasador tipo “lasso” y se aseguran con nudos corredizos bloqueantes. Posteriormente, las suturas correspondientes del tendón LDTM se pasan y atan con nudos simples para reforzar la fijación. Una vez aseguradas y cortadas todas las suturas, se moviliza el húmero en todo su rango de movimiento para confirmar la ausencia de pinzamiento o restricción mecánica.

Rehabilitación postoperatoria
Durante las primeras cuatro semanas tras la cirugía, se indica al paciente usar una férula de abducción manteniendo el brazo en rotación interna. Durante este periodo se realizan ejercicios pasivos continuos de rango de movimiento. Después de cuatro semanas, se retira la férula y se inician ejercicios activos-asistidos para recuperar progresivamente la movilidad. Los ejercicios de fortalecimiento en todos los planos del hombro comienzan a los tres meses postoperatorios. Se recomienda evitar labores físicas activas y deportes hasta seis meses después de la cirugía para garantizar una adecuada cicatrización y recuperación funcional.

RESULTADOS

La evidencia reciente respalda la eficacia clínica de la transferencia anterior LDTM para el tratamiento de los desgarros irreparables del subescapular y del manguito rotador anterosuperior.^[9] En una serie clínica de 30 pacientes sometidos a transferencia anterior LDTM, se observaron mejoras estadísticamente significativas en múltiples escalas de resultados validadas.^[9] El puntaje Constante mejoró de 47.4 a 69.9, el puntaje ASES de 44.9 a 79.2, el puntaje UCLA de 20.0 a 28.7, y el puntaje ADLIR (actividades de la vida diaria que requieren rotación interna) de 13.2 a 26.9 (todos P < .001). El rango de movimiento activo también aumentó significativamente, especialmente en la elevación anterior y la rotación interna posterior (P < .001). El 83% de los pacientes retornaron a su nivel ocupacional previo. La evaluación radiográfica no mostró progresión significativa de artropatía del manguito a seguimiento final (grado Hamada: 1.3 ± 0.5 a 1.5 ± 0.7; P = .155). La subluxación glenohumeral anterior preoperatoria se corrigió en todos los casos. Las complicaciones reportadas incluyeron una paresía axilar transitoria y dos fallos parciales no retraídos del tendón transferido. 

La transferencia LDTM también ha demostrado resultados positivos en casos de desgarros globales irreparables del manguito rotador que involucran subescapular, supraespinoso e infraespinoso.^[16]. En una cohorte de 23 pacientes seguidos por un promedio de 28.2 ± 4.3 meses, todas las escalas clínicas—VAS, Constant, ASES, UCLA y ADLIR—mostraron mejoras significativas postoperatorias (P < .001).^[16]. La elevación anterior mejoró a 129° ± 29°, la abducción a 105° ± 13°, y la rotación interna posterior a 5.9 ± 2.5 niveles vertebrales. La fuerza en elevación anterior y rotación interna también aumentó significativamente (P < .001). Se observó corrección completa de pseudoparesia en seis pacientes y de pseudoparálisis en dos de cuatro. No se observaron cambios significativos en la distancia acromiohumeral ni en el grado Hamada al seguimiento final. Tres pacientes presentaron desgarros parciales del tendón transferido sin ruptura ni retracción completa. 

Un estudio comparativo evaluó los resultados de la transferencia aislada del LD frente a la transferencia combinada LDTM en 53 pacientes con desgarros irreparables anterosuperiores del manguito rotador.^[12]. Los pacientes fueron asignados a transferencia del LD fijada en la tuberosidad menor (n = 23) o transferencia LDTM fijada en la tuberosidad mayor (n = 30).^[12]. A los dos años de seguimiento, ambos grupos mostraron mejoría significativa en dolor y escalas funcionales (P < .001). Sin embargo, el grupo LDTM demostró mayor fuerza de rotación interna (P < .001), mejores puntajes ADLIR (P = .017) y mejores resultados en las pruebas físicas específicas del subescapular: belly-press (P = .027), bear-hug (P = .031) y lift-off (P = .032). No hubo diferencias significativas entre grupos en la distancia acromiohumeral (P = .539) ni en el grado Hamada (P = .974). Ambos grupos mostraron mejoría en la subluxación glenohumeral anterior, siendo significativamente mayor en el grupo LDTM (P = .015).

En conjunto, estos hallazgos respaldan la transferencia anterior LDTM como una opción quirúrgica efectiva para el desgarro irreparable del subescapular, proporcionando mayor fuerza de rotación interna, mejores resultados funcionales y mejor restauración del alineamiento glenohumeral. Comparada con la transferencia aislada del dorsal ancho, la combinación con el redondo mayor confiere beneficios biomecánicos y clínicos adicionales, especialmente en la restauración de la rotación interna y la estabilización de la cabeza humeral.

REFERENCIAS

1. Tytgat H, Macdonald P, Verhaegen F. Management of irreparable subscapularis tears: Current concepts. J isakos. 2024;9:53-8.

2. Oh JH, Park MS, Rhee SM. Treatment Strategy for Irreparable Rotator Cuff Tears. Clin Orthop Surg. 2018;10:119-34.

3. Llanos-Rodríguez Á, Escandón-Almazán P, Espejo-Reina A, Nogales-Zafra J, Egozgue-Folgueras R, Espejo-Baena A. Anterior Capsular Reconstruction With Proximal Biceps Tendon for Large to Massive Rotator Cuff Tears. Arthrosc Tech. 2021;10:e1965-e71.

4. Burden EG, Batten TJ, Smith CD, Evans JP. Reverse total shoulder arthroplasty. Bone Joint J. 2021;103-b:813-21.

5. Luo Z, Lin J, Sun Y, Zhu K, Wang C, Chen J. Outcome Comparison of Latissimus Dorsi Transfer and Pectoralis Major Transfer for Irreparable Subscapularis Tendon Tear: A Systematic Review. Am J Sports Med. 2022;50:2032-41.

6. Elhassan BT, Wagner ER, Kany J. Latissimus dorsi transfer for irreparable subscapularis tear. J Shoulder Elbow Surg. 2020;29:2128-34.

7. Mun SW, Kim JY, Yi SH, Baek CH. Latissimus dorsi transfer for irreparable subscapularis tendon tears. J Shoulder Elbow Surg. 2018;27:1057-64.

8. Elhassan B, Christensen TJ, Wagner ER. Feasibility of latissimus and teres major transfer to reconstruct irreparable subscapularis tendon tear: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23:492-9.

9. Baek CH, Kim JG, Baek GR. Outcomes of combined anterior latissimus dorsi and teres major tendon transfer for irreparable anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2022;31:2298-307.

10. Baek CH, Kim BT, Kim JG, Kim SJ. Increased latissimus dorsi and teres major muscle volume after anterior transfer for irreparable anterior superior rotator cuff tear: correlation with improved internal rotation strength. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144:1491-502.

11. Baek GR, Kim JG, Nakla AP, et al. Latissimus dorsi and teres major tendon transfer for irreparable anterosuperior rotator cuff tear improves kinematics and internal rotation compared to latissimus dorsi tendon transfer. Arch Orthop Trauma Surg. 2023;143:4731-9.

12. Baek CH, Kim JG, Kim BT, Kim SJ. Isolated Latissimus Dorsi Transfer versus Combined Latissimus Dorsi and Teres Major Tendon Transfer for Irreparable Anterosuperior Rotator Cuff Tears. Clin Orthop Surg. 2024;16:761-73.

13. Lafosse L, Jost B, Reiland Y, Audebert S, Toussaint B, Gobezie R. Structural integrity and clinical outcomes after arthroscopic repair of isolated subscapularis tears. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1184-93.

14. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res. 1994:78-83.

15. Hamada K, Fukuda H, Mikasa M, Kobayashi Y. Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears. A long-term observation. Clin Orthop Relat Res. 1990:92-6.

16. Baek CH, Kim BT, Kim JG, Kim SJ. Joint-preserving treatment for global irreparable rotator cuff tears: combined anterior Latissimus dorsi and Teres major tendon transfer. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144:1473-83.

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