Autores:
Dr. Jyothiprasanth M,
Consultor Senior de Ortopedia, Hospital Baby Memorial, Kannur, Kerala, India.
Dr. Jithin C R
Consultor Asociado de Ortopedia, Hospital Baby Memorial, Kannur, Kerala, India.
Dr. Venkatesh Kumar S *
Consultor de Ortopedia, Hospital Baby Memorial, Kannur, Kerala, India.
Dr. Aghosh MC
Consultor de Ortopedia, Hospital Baby Memorial, Kannur, Kerala, India.
Dr. Sarang P
Farmacólogo Clínico, Hospital Baby Memorial, Kannur, Kerala, India.
Dr. Mohamed Hadi Mansoor
Farmacólogo Clínico, Hospital Baby Memorial, Kannur, Kerala, India.
Dr. Ajinas T P,
Farmacólogo Clínico, Hospital Baby Memorial, Kannur, Kerala, India.
* Correspondencia a: E-mail: mailvenkatesh91@gmail.com
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
RESUMEN
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de escápula con extensión intraarticular a la fosa glenoidea es un procedimiento técnicamente exigente que requiere un plan preoperatorio cuidadoso y una ejecución precisa durante la cirugía para evitar posibles complicaciones. La fijación de fracturas asistida por artroscopia ofrece el beneficio de reducir las complicaciones relacionadas con la cirugía abierta tradicional y la oportunidad de tratar lesiones concurrentes del ligamento y del labrum. Presentamos un escenario en el que una fractura glenoidea tipo 3 de Ideberg en tres partes en la escápula derecha se trató con fijación interna mediante una técnica asistida por artroscopia junto con reparación de Bankart. Este enfoque minimiza la morbilidad, permite una visualización y reducción óptimas y proporciona buenos resultados funcionales.
ANTECEDENTES
Las fracturas intraarticulares multifragmentarias de la fosa glenoidea son fracturas raras que se asocian con otras lesiones óseas y de tejidos blandos. Históricamente, se ha recomendado la cirugía que implica el uso de reducción abierta y fijación interna para las fracturas glenoideas intraarticulares desplazadas [1]. Por otro lado, la reducción abierta conlleva riesgos como aumento del sangrado intraoperatorio, daño a los tejidos blandos, mayor tasa de infección posoperatoria, rigidez de las articulaciones y retraso en la recuperación en comparación con la cirugía artroscópica[2]. Pocos estudios han informado sobre la fijación asistida por artroscopia de fracturas multifragmentarias de la fosa glenoidea intraarticular. Presentamos una situación en la que una fractura glenoidea tipo 3 de Ideberg en tres partes en la escápula derecha se trató con fijación asistida por artroscopia y reparación de Bankart. Este método reduce las enfermedades, permite una visión y alineación claras y ofrece resultados funcionales positivos.
PRESENTACIÓN DE CASO
Hombre de 40 años que acudió a urgencias por dolor tras una caída sobre su hombro derecho durante un accidente dos días antes, por el que había recibido primeros auxilios en un hospital cercano. No tenía antecedentes médicos de diabetes, hipertensión, enfermedades cardíacas, etc. No hubo problemas adicionales como lesiones en la cabeza, hemorragia otorrinolaringológica, vómitos, etc. en el momento de la caída. El paciente manifestó no tener lesiones ni procedimientos quirúrgicos previos.
El examen físico reveló dolor intenso a la palpación de la apófisis coracoides del hombro derecho sin lesión de la piel ni de los tejidos blandos suprayacentes. Se observan de 0 a 30 grados de flexión pasiva en el hombro con dolor tolerable a lo largo de toda la flexión pasiva. La amplitud de movimientos del codo, la muñeca y los dedos resultó ser normal.
HALLAZGOS
La radiografía anteroposterior del hombro derecho demostró una fractura de fosa glenoidea tipo 3 de Ideberg en tres partes con la línea de fractura saliendo de la escápula en dirección superior. La resonancia magnética informó una fractura desplazada de la cara anterosuperior de la glenoides ósea que afectaba la superficie articular con un desgarro observado en el labrum glenoideo. El tendón del supraespinoso, el tendón del infraespinoso, el tendón del subescapular y el tendón del redondo menor parecen normales. La porción larga del bíceps y su inserción parecen normales.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Se prepara el hombro derecho y se coloca en posición lateral. Se realizaron los portales artroscópicos anterior y posterior estándar. A continuación se creó el portal Neviaser. Se realiza una artroscopia de diagnóstico para determinar todas las lesiones óseas y de ligamentos/tendones del hombro. Se observaron fragmentos de 3 partes severamente desplazados con una fractura transversal de la fosa glenoidea que salía hacia arriba y se observó un desgarro del labrum anterior que se extendía desde las 12 en punto hasta las 6 en punto. Se eliminaron los callos entre los sitios de fractura y se renovó el sitio de fractura con una afeitadora.
Se pasa una aguja de Kirschner por el fragmento intraarticular desplazado bajo guía artroscópica y fluoroscópica a través del portal del Neviaser. Los alambres de Kirschner estarán 5 mm por debajo del borde cortical de la superficie glenoidea y paralelos entre sí. Usando el alambre de Kirschner como palanca de mando, la fractura desplazada se redujo sin ningún paso intraarticular y se colocó provisionalmente en su posición usando una sonda. Luego se hizo avanzar el alambre de Kirschner hasta el hueso glenoideo y se estabilizó provisionalmente la fractura. Se encontró que la reducción fue satisfactoria a través del portal de visualización posterior y el arco en C. Se colocaron dos tornillos CC sobre la fractura glenoidea reducida desde la cara anterosuperior de la glenoides hasta la cara posteroinferior de la glenoides bajo guía artroscópica y fluoroscópica. El desgarro del labrum se identificó y se fijó con 1 ancla de sutura (ancla de sutura completa Sironix - 1,5 mm). Herida cerrada y apósito estéril.
RESULTADO Y SEGUIMIENTO
La radiografía posoperatoria del hombro demostró una alineación satisfactoria del espacio articular y de la superficie articular. No hubo sangrado ni secreción del sitio quirúrgico durante todo el postoperatorio. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones, sin rigidez ni infección. El ejercicio activo del ROM del hombro comenzó después de la tercera semana después de la cirugía y el paciente ganó el ROM completo sin inestabilidad del hombro a la octava semana postoperatoria.
DISCUSIÓN
Las fracturas multifragmentarias de la cavidad glenoidea son extremadamente infrecuentes y normalmente requieren una intervención quirúrgica para realinear y estabilizar los fragmentos de la articulación dislocados. Por lo general, la artrotomía quirúrgica abierta se realiza en fracturas desplazadas complejas[3]. Sin embargo, existe un intento reciente de utilizar asistencia artroscópica para reducir las fracturas y fijarlas internamente con tornillos o alambres de Kirschner para minimizar el daño a los tejidos blandos, promover una recuperación rápida y lograr resultados funcionales tempranos[4]. En nuestro estudio de caso, realizamos una cirugía efectiva en una fractura de Ideberg tipo 3 utilizando asistencia artroscópica para la reducción de la fractura con un método de sonda y joystick, y luego la fijamos internamente con tornillos de esponjosa canulada. Fue necesaria la cirugía por importante desplazamiento de los tres fragmentos articulares. Sin embargo, en el abordaje tradicional, la cirugía abierta habría requerido artrotomía tanto anterior como posterior junto con un daño significativo a los tejidos blandos.
Sólo hay un pequeño número de estudios de casos disponibles que analizan el tratamiento artroscópico de los patrones de Ideberg tipo III, donde hay una fractura transversal que divide la porción superior de la fosa glenoidea [5, 6]. Sin embargo, sólo se han documentado dos estudios de caso sobre fracturas glenoideas multifragmentarias tratadas mediante cirugía artroscópica[7, 8].
Las fracturas glenoideas dentro de la articulación siguen planteando desafíos. Si bien tradicionalmente se realiza de manera abierta, la morbilidad asociada con este procedimiento ha resultado en una mayor utilización de la artroscopia debido a sus distintos beneficios[9]. Las fracturas de Ideberg tipo III son menos comunes y plantean una situación más desafiante. Sin embargo, pensamos que las ventajas de la artroscopia para este tipo de fractura son aún mayores en comparación con el método quirúrgico abierto, más invasivo, utilizado para las fracturas del reborde glenoideo anterior.
Gigante et al [8] informaron de un patrón de fractura comparable de la fosa glenoidea tratada artroscópicamente. Se utilizaron dos agujas de Kirschner percutáneas para la fijación interna y se retiraron después de 6 semanas. En el informe de su caso, Wafaisade A et al [7] explican un método para la fijación completamente artroscópica de una fractura glenoidea de tres fragmentos en forma de Y utilizando inicialmente agujas de Kirschner para la fijación temporal y luego aplicando un tornillo CC para la fijación permanente. De la misma manera, utilizamos agujas de Kirschner para estabilización temporal y técnica del joystick para alinear la fractura en nuestra situación, además de utilizar una sonda para mantener la reducción en posición.
Tao MA et al [5] explican que cuando los tornillos se colocan estratégicamente, existe una alta probabilidad de dañar el nervio supraescapular porque atraviesa la muesca supraescapular y proporciona fibras motoras al músculo supraespinoso. En nuestra situación, tanto los alambres de Kirschner temporales como los tornillos CC se insertan con guía fluoroscópica desde la parte frontal superior de la cavidad glenoidea hasta la parte posterior inferior fuera de la articulación. El procedimiento artroscópico reveló la posición tanto de los alambres de Kirschner como del tornillo fuera de la articulación. Durante la evaluación postoperatoria, no hubo indicios de daño al nervio supraescapular ya que no hubo debilidad ni afectación del supraespinoso o infraespinoso.
PUNTOS DE APRENDIZAJE
La reducción anatómica del procedimiento asistido por artroscopia y la fijación estable con tornillos se pueden realizar para patrones de fractura intraarticulares de la fosa glenoidea.
Las modificaciones de las técnicas artroscópicas y el plan preoperatorio detallado adaptado a las fracturas glenoideas simples/complejas se pueden planificar en consecuencia, evitando la necesidad de cirugía abierta y sus complicaciones asociadas.
REFERENCIAS
- Acharya P, Arora B, Pinto N. Arthroscopy Assisted Percutaneous Fixation of Ideberg Type Iii Glenoid Fractures. Journal of Orthopaedic Case Reports 2015 April-June;5(2): 41-43. Available from: https://www.jocr.co.in/wp/2015/04/20/2250-0685-270-fulltext/
- Savvidou OD, Zampeli F, Koutsouradis P, Chloros GD, Kaspiris A, Sourmelis S, Papagelopoulos PJ. Complications of open reduction and internal fixation of distal humerus fractures. EFORT Open Rev. 2018 Oct 24;3(10):558-567. doi: 10.1302/2058-5241.3.180009. PMID: 30662764; PMCID: PMC6335604.
- Frich LH, Larsen MS. How to deal with a glenoid fracture. EFORT Open Rev. 2017 May 11;2(5):151-157. doi: 10.1302/2058-5241.2.160082. PMID: 28630753; PMCID: PMC5467683.
- Scheibel M, Hug K, Gerhardt C, Krueger D. Arthroscopic reduction and fixation of large solitary and multifragmented anterior glenoid rim fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2016 May;25(5):781-90. doi: 10.1016/j.jse.2015.09.012. Epub 2015 Dec 2. PMID: 26652699.
- Tao MA, Garrigues GE. Arthroscopic-Assisted Fixation of Ideberg Type III Glenoid Fractures. Arthrosc Tech. 2015 Mar 23;4(2):e119-25. doi: 10.1016/j.eats.2014.11.012. PMID: 26052487; PMCID: PMC4454791.10) Brown MA. Genetics of ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol. 2010 Mar;22(2):126-32. doi: 10.1097/BOR.0b013e3283364483. PMID: 20084006.
- Yang HB, Wang D, He XJ. Arthroscopic-assisted reduction and percutaneous cannulated screw fixation for Ideberg type III glenoid fractures: a minimum 2-year follow-up of 18 cases. Am J Sports Med. 2011 Sep;39(9):1923-8. doi: 10.1177/0363546511408873. Epub 2011 Jun 17. PMID: 21685317.
- Wafaisade, A., Bouillon, B., Balke, M. et al. Arthroscopic treatment of a multifragmentary glenoid fracture. Obere Extremität 17, 38–40 (2022). https://doi.org/10.1007/s11678-021-00637-w
- Gigante A, Marinelli M, Verdenelli A, Lupetti E, Greco F (2003) Arthroscopy-assisted reduction and percutaneous fixation of a multiple glenoid fracture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 11(2):112–115
- Voleti PB, Camp CL, Sinatro AL, Dines JS. Arthroscopic Fixation of Glenoid Rim Fractures After Reduction by Labral Repair. Arthrosc Tech. 2016 Apr 18;5(2):e379-83. doi: 10.1016/j.eats.2016.01.013. PMID: 27462537; PMCID: PMC4947900.
Descargar versión en PDF
